【钻石生技投资分析室】专家观点／美医疗业并购带来的机会与威胁
经济日报 钻石生技投资 林华军提供
本（3）月稍早，美国医药界迎来670亿美元的巨额併购，医疗保险公司Cigna以溢价将近31%，收购美国最大独立协力厂商药品福利管理（PBM）公司一Express Scripts，这亦是美国短短三个月内的第二起健康医疗产业的上下游整合，上一起是在去年12月药品零售企业CVS Health宣布以690亿美元收购健康保险公司安泰（Aetna），创造了十年来最大医药业併购案，CVS正是与Express Scripts齐名的PBM巨头之一。
这两起併购案意味着，在支付药品的保险公司、製药商管理协调的PBM，和保险公司成了一家人。这将有助于压低医疗保健成本，合併后的公司未来在与製药商、医院和药房之间的订价交涉中，可获得更多筹码。
PBM，是一种专业化的医疗协力厂商服务，是美国医疗保障体系下的产物。美国的医保制度有别于台湾及中国，后者是由政府买单，而美国则是企业为员工购买，主要的管理方是商保公司。PBM的主要业务有下列四点：
1.药品使用管理，这部分亦是PBM的重点业务，其主要操作手法是制定处方目录（类似于社保目录或基药目录），要求医疗机构儘量在目录当中选择药物，否则不予报销；其二是使用权的批准，针对新药或不在处方目录中的药品，在使用时必须征求PBM和保险机构的同意，减少高价药的使用。
2.药品取得方式的干预。美国药品主要流通管道在医院外，院内管道比院外管道价格要高。PBM也由此入手，建议患者在院外购买或者以邮购的方式获得药品，降低药品成本。
3.差异化支付比例。PBM针对不同类型的处方情况设计了不同的支付方式，其一是根据与药厂的谈判结果动态调整保险支付比例，超过部分由患者自费；其二是在用药总额中限定保险支付的比例及金额，超过部分也要求患者自费。
4.慢性病管理。由于PBM覆盖的个人会员当中有相当数量的慢性病患者，所以PBM针对这类人群设计了长效的动态监督机制，通过对慢病患者进行长期的教育，提高患者用药的依从性，降低恶化风险。如果PBM和健康保险合为一体，或许能更好地运行以上业务，可望为雇主及个人参保者节约医疗费用支出。
美国医疗市场近期多起的整合併购，原因可能在于美国的《平价医疗法案》废除与否的不确定性正在加剧，该法案的初衷是增加医疗保险的覆盖率及控制医疗费用支出，但观察近年度的人均医疗费用却有增加的现象，这也是川普政府极力抨击该法案的原因之一。未来政府对药品订价的介入及医疗支付方式的改革，都加剧了医疗产业面临政策调整的压力，川普及食品药物管理局（FDA）局长皆批评过美国PBM业者、健康保险公司和製药厂药价过高，显示未来医药企业的利润压缩已是不可避免。
美国医疗健康市场向来是全球药厂的兵家必争之地，得以进入该市场，不只代表了一家药厂具备了通过美国FDA的专业能力，亦代表着有机会瓜分这块每年约5千亿美元的大饼。但在各国药厂争相投入的同时，美国健康医疗产业已逐渐转变，上下游的垂直整合已是趋势，未来药价的制定更加掌握在如Cigna及CVS这类整併了保险、通路及PBM的大型产业龙头手中，这提醒了未来製药公司在研发製药方面需更加谨慎，以往取得FDA药证即有望替公司带来庞大收益的情形可能将不復以往，多年的药品研发投资成本可能最终因药价过低，及受PBM与保险业者的拒用，而有付诸流水的可能。
因此选择开发市场上未满足的医疗需求（Unmet medical need）、稀少适应症（Orphan drug）或具有突破性疗法（Breakthrough）的药品，将更有利于未来与保险及PBM议价空间，才能在研发投入费用与风险均极高的新药研发产业，立于不败之地。
（作者是钻石生技投资分析室林华军分析师）